Проявления и лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Диафрагмальная грыжа — это чаще приобретенное заболевание, возникающее вследствие регулярного повышения внутрибрюшного давления. Другие ее определения — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хиатальная, пищеводная. Патология не имеет внешних признаков и часто протекает бессимптомно.
Приобретенная ГПОД — это выход абдоминальной части пищеводной трубки вместе с кардиальным отделом желудка за пределы диафрагмы в грудную полость. В редких случаях происходит фиксация органов в области естественного отверстия связки, что дает специфические симптомы ранее скрытого заболевания.
У детей фиксированная грыжа бывает врожденной, и такое нарушение опасно для жизни, грозит летальным исходом. Но у взрослых грыжа пищевода относится к наименее опасным видам этой группы заболеваний в плане последствий и требует хирургического лечения в редких случаях.
Что такое грыжа ПОД
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническая болезнь со скрытой симптоматикой. Возникает нарушение вследствие расширения ослабленного анатомического отверстия, через которое проходит пищевод. Грыжей считается состояние, при котором над диафрагмой выступает абдоминальная часть пищевода, а вместе с ней верхний сегмент желудка, кардия и часть кишечника.
Это не самый частый вид грыжи, но многие больные даже не подозревают о наличии у себя ГПОД, и заболевание выявляется случайно в процессе обследования органов ЖКТ или грудной полости.
В норме выходу органов брюшной полости в грудную клетку препятствует жировая прослойка. Когда происходит ее рассасывание и атрофируется часть печени, это будет основным фактором появления недуга.
ГПОД случается у 5% населения, но диагностируется при жизни только у 50-60% всех больных.
Заболевание приводит к нарушению функции пищевода, желудка, кишечника и других жизненно важных органов. ГПОД становится причиной эзофагита — воспаления слизистой пищевода со всеми типичными для него проявлениями. Часто именно это заболевание становится поводом к обследованию, тогда и диагностируется грыжа пищевода.
Причины и факторы риска
Грыжа пищевода имеет следующие причины возникновения:
- Слабость связок, удерживающих пищевод в отверстии диафрагмы.
- Регулярное и частое повышение внутрибрюшного давления.
- Нарушение моторики пищевода и желудка, слабость сфинктера.
Ослабление мышечно-связочного аппарата связано с физиологическим процессом старения, потому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко диагностируется у пожилых. Соединительная структура со временем атрофируется, происходит дистрофия, теряется эластичность тканей. Причиной недуга может стать врожденное отклонение соединительной ткани — синдром Морфана. На фоне инволюционных факторов происходит расширение отверстия диафрагмы, и в момент резкого повышения давления внутри брюшины случается выпирание желудка и пищеводной трубки в грудную полость.
Факторы появления ГПОД при ослаблении связочного аппарата диафрагмы:
- вздутие живота и многократная рвота;
- резкие наклоны туловища;
- переедание, быстрые перекусы;
- период беременности;
- избыточный вес, ожирение;
- частый и продолжительный кашель;
- наличие новообразований в области брюшной или грудной полости;
- травма живота и грудной клетки;
- тяжелые физические нагрузки, поднятие тяжести;
- хронический запор и водянка.
Способствовать ГПОД может такое отклонение, как дискинезия — нарушение моторики. Заболевание сопровождает не только диафрагмальную грыжу, но и язву, гастродуоденит, холецистит, хронический панкреатит.
Врожденные заболевания пищеводной трубки также станут фактором появления ГПОД. Это может быть стеноз, сужение органа по причине дивертикул или рубцевания.
Клинические проявления
Основная форма течения заболевания — бессимптомная. У больного может быть минимальный набор редко появляющихся признаков нарушения. Чаще это изжога после еды, дискомфорт во время наклонов и при напряжении мышц брюшной стенки. Во время кашля может возникать ощущение инородного тела. Учитывая, что грыжа пищевода часто сопровождается рефлюск-эзофагитом, симптоматика будет переплетаться с воспалением.
При грыже пищевода могут беспокоить следующие проявления недуга:
- Спазматические боли за грудиной. Этот симптом появляется при большой грыже, но когда еще сохранена нормальная функция сфинктера пищевода. Боль распространяется от грудины к желудку, отдает в область лопаток. Клиническая картина при этом напоминает обострившийся панкреатит.
- Стенокардия. Боль в районе сердца можно легко спутать с ощущениями во время воспалительного процесса слизистой пищевода. Стенокардия при пищеводной грыже — это ложный симптом, никак не связанный с патологиями ССС.
- Тяжесть и болезненные ощущения после приема жирной пищи. Это специфический симптом ГПОД, который также появляется после физической нагрузки и в случае вздутия живота.
- Облегчение состояния после глубокого вдоха, отрыжки, однократной рвоты. Больному также становится легче при смене позы, после нескольких глотков чистой воды.
Ущемление — это редкое осложнение при диафрагмальной грыже, но это состояние опасно, сопровождается тошнотой, рвотой, сильным недомоганием, головокружением.
Сдавливание пищевода и желудка приводит к резкой боли, возникает тахикардия, реже наблюдается рвота с кровью. Для ущемления характерны такие явления, как отдышка, снижение артериального давления и синюшность. Осложненная хиатальная грыжа пищевода может привести к внутреннему кровотечению.
При сопутствующем эзофагите заболевание имеет такие симптомы:
- кислый привкус во рту — явление связано с забросом содержимого желудка в пищевод и затем в полость рта, часто больной сталкивается с повышенной чувствительностью зубов и стоматитом, что является результатом постоянного раздражения слизистой желчью;
- частая отрыжка кислым содержимым;
- срыгивание — регургитация происходит чаще ночью, когда человек принимает лежачее положение, провоцирует этот симптом сытный и поздний ужин;
- изжога — симптом эзофагита и грыжи, возникает утром и вечером после приема пищи, что нередко сопровождается икотой;
- жжение и болезненность в задней части языка;
- изменение голоса, охриплость.
Виды заболевания
Различают три типа болезни:
- Аксиальная или скользящая ГПОД — органы свободно перемещаются из одной полости в другую при смене положения тела.
- Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — фундальная часть желудка вместе с пищеводом проходит выше диафрагмы.
- Смешанная ГПОД — сочетание параэзофагеального и скользящего вида.
Клинические формы недуга:
- бессимптомные ГПОД;
- врожденный короткий пищевод;
- с синдромом недостаточности кардия;
- без недостаточности кардия;
- в сочетании с другими патологиями ЖКТ.
Зависимо от механизма развития:
- тракционные;
- пульсионные;
- смешанные.
По степени тяжести:
- начальная грыжа легкой степени — слабый симптоматический комплекс, заболевание практически не сказывается на качестве жизни, самочувствие больного удовлетворительное, патология определяется по данным рентгенографии, эзофагоскопии;
- средней степени тяжести — есть отдельные выраженные симптомы, состояние нестабильное, резко ухудшается и приходит в норму, трудоспособность снижена;
- запущенная грыжа тяжелой степени — выраженный клинический комплекс воспалительного процесса, присоединяются осложнения.
Аксиальная
Ослабление мышц диафрагмы провоцирует возникновение аксиального выпячивания ПОД. Это нефиксированная грыжа, потому симптомы появляются периодически и выражены слабо. Самочувствие зависит от положения тела, режима питания и нагрузок на организм. Присутствует ощущение инородного тела в пищеводе, из-за чего больной часто кашляет, что только усугубляет выраженность симптома.
Грудная часть пищевода и кардия свободно перемещаются из одной полости в другую. Это самый частый вид заболевания, который диагностируется у 75% больных.
Скользящие грыжи делят на несколько видов, зависимо от расположения:
- кардиальные;
- тотально-желудочные;
- кардиофундальные.
Параэзофагеальная
Грыжа параэзофагеального типа встречается относительно редко. Заболевание характеризуется перемещением в грудную полость дна желудка, большой его кривизны и петли кишечника.
Структуры, расположенные над диафрагмой, ущемляются, что заканчивается самыми неприятными последствиями. Сначала свое место покидает перитонеальный мешок, затем фундальный отдел желудка и его большая кривизна. Постепенно без лечения и на фоне смены давления выше диафрагмы оказывается весь желудок.
Это опасная форма заболевания, осложнения параэзофагеальной грыжи часто заканчиваются летально, учитывая длительное бессимптомное течение недуга. Операция будет назначена немедленно, когда в грудной полости оказывается большая часть желудка.
Фиксированная
При фиксированной ГПОД кардия желудка перемещается в грудную клетку и остается там, не возвращаясь на свое место. Такая форма заболевания характеризуется неизменной и стабильной симптоматикой разной степени выраженности.
Это редкая форма болезни, но она чаще аксиальной приводит к осложнениям и сопровождается рефлюкс-эзофагитом. При ущемлении проводится немедленное хирургическое лечение.
Нефиксированное выпячивание является хроническим отклонением, при котором абдоминальная часть пищевода и кардия мигрируют из брюшной в грудную полость. Она менее опасна, но осложнения случаются, и тогда показано хирургическое лечение.
Стадии
Заболевание протекает в несколько стадий:
- Первая — грыжа 1 степени определяется, когда через диафрагму проходит только абдоминальная часть пищевода. Размеры отверстия диафрагмы еще препятствуют свободному прохождению желудка.
- Вторая — в грудную полость проникает не только пищеводная трубка, но и верхний отдел желудка, который остается на уровне диафрагмы.
- Третья — над диафрагмой расположен пищевод и весь желудок.
Исследования при грыже ПОД
ГПОД обнаруживается при проведении рентгенологической диагностики с контрастированием. Некоторые формы грыж, включая начальные и скользящие, не всегда видны на снимках, потому исследование проводится в лежачем положении, что позволит детальнее оценить положение органов и степень их перемещения.
Дополнительные исследования для выявления диафрагмальной грыжи:
- эзофагоманометрия — метод определяет тонус пищеводного сфинктера, выявляет легкие формы болезни, которые не видны на рентген снимках, иногда позволяет зафиксировать рефлюск, но показать параэзофагеальную грыжу он не может;
- эндоскопия — видно смещение слизистой желудка выше диафрагмы, путем эндоскопического исследования проводится дифференциальная диагностика с гастритом, панкреатитом, холециститом;
- эзофагогастроскопия — метод исследования для оценки слизистой желудка и пищевода, помогает подтвердить рефлюкс и другие возможные осложнения.
Как проводится лечение
Бессимптомные грыжи 1-2 степени тяжести не требуют лечения. Врач после исследования может назначить обволакивающие и успокаивающие препараты для профилактики эзофагита. Когда же есть специфические проявления заболевания, назначается лекарственная терапия, физиотерапевтические процедуры, гимнастика и диета.
Принципы лечения ГПОД:
- прием лекарственных средств — антацидов, спазмолитиков, обезболивающих, обволакивающих и общеукрепляющих средств;
- нормализация питания — исключение тяжелых продуктов, прием пищи небольшими порциями, употребление теплых блюд;
- нормализация веса — занятия физкультурой, частые прогулки на свежем воздухе, плавание, йога, массаж;
- соблюдение режима работы и отдыха — исключение тяжелой физической нагрузки, полноценный сон, профилактика стрессовых ситуаций.
При диафрагмальной грыже нужно избегать наклонов вперед после приема пищи, стараться не переедать и внимательно подходить к выбору продуктов.
Условия питания при ГПОД:
- недопустимо переедать и спешить во время приема пищи;
- ужин должен быть за несколько часов до сна;
- одна порция пищи не должна превышать 300 г;
- после еды нельзя ложиться, рекомендовано делать прогулки;
- полчаса после еды нельзя приседать, наклоняться, прыгать.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение включает прием следующих групп препаратов:
- ИПП, ингибиторы протонной помпы — Омепразол, Эзомепразол;
- блокаторы Н2-гистаминновых рецепторов — Ранитидин;
- прокинетики для уменьшения негативного влияния кислоты на стенки пищевода — Мотилиум, Мотилак, Тримебутин;
- витамины группы В для восстановления слизистой раздраженного пищевода;
- антациды — Гастал, Альмагель, Маалокс.
Операция
Показаниями к радикальному удалению ГПОД будут такие состояния:
- отсутствие положительной динамики от консервативных методик;
- диагностирование предраковых состояний;
- осложненные формы болезни.
Хирургическое вмешательство будет направлено на укрепление расширенного и ослабленного отверстия. С этой целью может применяться крурография с ушиванием ножек диафрагмы и последующей пластикой. Операция также может проводиться с удалением части пищеводной трубки и подшиванием желудка для его фиксации к стенке брюшной полости.
Осложнения без лечения
Чем опасна грыжа пищеводного отверстия, которая не была своевременно выявлена:
- аспирационная пневмония — рефлюкс приводит к попаданию частичек пищи и слизи в дыхательные пути, что также может стать причиной астмы;
- стеноз — сужение пищеводной трубки происходит вследствие рубцевания или перфорации, причиной могут стать язва, химический и термический ожег;
- кровотечение — развивается при перфорации язвы, к чему приводит рефлюкс и отсутствие адекватной лекарственной терапии;
- эрозивный, катаральный и язвенный эзофагит;
- рефлекторная стенокардия.
Профилактические меры
Диафрагмальная грыжа может закончиться раком пищевода у 2 больных из 10, но на это влияет генетическая предрасположенность и сопутствующие патологии. Чтобы минимизировать риски, следует придерживаться определенных правил профилактики, которые не отличаются при каждой форме заболевания.
Что важно для профилактики последствий ГПОД:
- отказаться от курения и спиртных напитков;
- нормализовать режим питания;
- избегать тяжелой нагрузки;
- устроить полноценный сон и отдых в течение дня;
- заниматься здоровьем органов пищеварения и дыхательной системы;
- за час до еды выпивать минеральную негазированную воду;
- носить свободную одежку, которая не стесняет живот и грудную клетку.
Заболевание первой степени можно вылечить полностью без необходимости хирургического вмешательства, но это процесс длительный и тяжелый.
На второй и третьей стадии избавиться от диафрагмальной грыжи крайне сложно, есть высокий риск рецидива. Профилактические мероприятия нужны всегда, независимо от формы и степени тяжести, ведь опасна не сама грыжа пищеводного отверстия, а осложнения, к которым она может привести без адекватной терапии.