Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) представляет собой проталкивание кардиальной (входной) части желудка в грудную полость, где постоянно находится, не соскальзывая вниз.

Поэтому симптомы будут постоянными, а не преходящими. Это редкая, но более опасная в сравнении с аксиальной грыжей форма заболевания. Именно при фиксированной грыже чаще встречаются осложнения, которые относятся к неотложным состояниям и требуют немедленной медицинской (в т.ч. хирургической) помощи. Одним из таких осложнений является ущемление грыжи.

Характерным проявлением такого типа грыжи ПОД является укорочение пищевода, в результате чего он полностью располагается в грудной полости (в норме должен только на 2/3) и фиксирует желудок постоянно выше положенного уровня, т.е. над диафрагмой в средостении.

Наиболее частыми причинами появления фиксированной грыжи являются:

• постоянное повышение внутрибрюшинного давления. Его вызывает метеоризм (усиленное газообразование в кишечнике), подъем тяжестей, переедание, запоры, неправильное положение тела во время работы;
• механическое сдавление внутренних органов (в т.ч. грудной и брюшной полости) вследствие неправильной осанки;
• сильный длительный кашель;
• ожирение;
• вредные привычки;
• наследственная предрасположенность;
• врожденные дефекты развития.

Симптомы

1. Изжога, усиливающаяся при физических нагрузках и наклонах туловища. Связана с попаданием желудочного сока и содержимого желудка в пищевод. Особенно изжога беспокоит в положении лежа.
2. Отрыжка — возникает в результате заброса воздуха в пищевод. Может быть с примесью желчи, желудочного сока, что и определяет характер запаха и привкуса при отрыжке.
3. Интенсивные постоянные боли в груди, имитирующие заболевания сердца. В связи с этим очень часто пациенты подолгу считают, что у них заболевания сердечно-сосудистой системы.
4. Дисфагия — затрудненное глотание. Поначалу выражено при проглатывании жидкой пищи, а затем — твердой.
5. Частые приступы икоты. Связаны с "судорогами" диафрагмы, которая раздражается грыжевым мешком.

Осложнения

1. Ущемление грыжи — приводит к нарушению кровоснабжения части желудка, "попавшей" в грудную полость и сопровождается интенсивными болями.
2. Сдавление ветвей блуждающего нерва. Может быть последствием больших фиксированных грыж. При этом пациент будет ощущать сильную боль, нарушения в работе сердца (аритмии, случаи учащения или замедления пульса, резкого снижения артериального давления).
3. Пищеводные кровотечения — проявляются внезапной кровавой рвотой (острое обильное кровотечение) или рвотными массами в виде кофейной гущи (при попадании и накоплении крови в верхней части желудка). Общими проявлениями будут бледность, холодный пот, жажда, снижение артериального давления, вплоть до обмороков.
4. Перфорация пищевода — разрыв его стенок вследствие постоянного реактивного воздействия кислым содержимым желудка и изменением их толщины и эластичности.
5. Высокий риск развития рака пищевода.

Методы диагностики

1. Рентгенологическое исследование с применением рентгенконтрастного вещества — позволяет выявить наличие грыжи и ее тип, размеры.
2. ФГС (фиброгастроэндоскопия) — для определения изъязвлений слизистой пищевода, которые являются частой причиной пищеводных кровотечений и перфораций.
3. рН-метрия — для исследования кислотности желудочного сока и содержимого пищевода. Наиболее показательным и информативным является ее мониторинг в течение суток.
4. Эзофагоманометрия — измерение внутрипищеводного давления и определение зон, где оно повышено.
5. Клинический анализ крови — обнаруживает анемию (при кровотечении), воспалительные и инфекционные заболевания внутренних органов.
6. Дополнительные исследования для исключения патологии дыхательной и сердечно-сосудистой системы:
• электрокардиограмма;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование.

Лечение фиксированной грыжи пищевода

• медикаментозное;
• хирургическое.

При фиксированной грыже консервативная терапия назначается только для снятия острых симптомов в качестве подготовительного этапа к оперативному лечению. Она включает назначение препаратов, снижающих количество и кислотность желудочного сока, регулирующих моторику пищеварительных органов, уменьшающих отрыжку и изжогу.

Поскольку проявления фиксированной грыжи ПОД являются постоянными и зачастую осложняются ее ущемлением, наиболее адекватным вариантом лечения является хирургическое вмешательство. Больным назначается операция, в ходе которой нижняя часть пищевода и кардиальная часть желудка опускаются из грудной в брюшную полость. Затем ушиваются ножки диафрагмы, которые образуют пищеводное отверстие в ней (крурорафия) позади пищевода.

Крурорафия в современной хирургии может проводиться тремя способами: через абдоминальный доступ (через брюшную полость), торакальный (через грудную полость) и эндоскопически. Последняя методика является малоинвазивной, поскольку не требует больших разрезов и позволяет наблюдать за ходом операции с помощью эндоскопа.

Для предупреждения рефлюкса производится фундопликация по Ниссену — это подшивание задней поверхности верхней трети желудка вокруг пищевода. Фундопликацию проводят как классическим (открытым) способом, так и методом лапароскопии (способ эндоскопической хирургии).

В дальнейшем для облегчения общего состояния пациента и профилактики повторных случаев грыжи рекомендуется:

1. Изменить образ жизни: вести активный образ жизни, делать утреннюю гимнастику, поддерживать нормальную рабочую позу и осанку (особенно сидя), ограничить подъем тяжестей и физическое перенапряжение.
2. Следить за собственным весом, не допускать его превышения.
3. Спать с приподнятым изголовьем кровати.
4. Контролировать рацион и режим питания: оно должно быть дробным, небольшими порциями.
5. Исключаются продукты, стимулирующие желудочную секрецию и раздражающие слизистую оболочку.
6. Соблюдать интервал между приемом пищи и отходом ко сну.

Смотрите видео: Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы